陳述書について
《４》 陳述書について
□11 陳述書を作成した日付を書いて、署名押印してください。
《左上の「平成 年(フ)第 号」欄は、書き入れないで結構です。
第１ 経歴及び現在の生活状況等
□12 ４には、現在の家族、同居人の状況を記載してください。親族から援助を受けられるかどうかも記載してください。なお家族・同居人の中に収入のある方がいる場合には、その方の最近の給与明細書２か月分と源泉徴収票のコピーを提出してください。
□13 ６の(４)には、公租公課（税金など)未納分の有無もきちんと記載してください。
□14 ７の家計収支一覧表には、誰の収入でどのように生計を立てているかがわかるように、最近１ヶ月分の家計の状況を記載してください。収入欄には、あなたの収入のほかに、家計を同じくしている人の収入も記載し、支出欄には、あなた自身の支出のほか、家計を同じくしている人の支出もあわせて記載してください。
第２ 債権者との話し合い、訴訟等
□15 破産申立前に債権者と支払い方法などについ話し合ったことがある場合には、３にその内容を体的に記載してください。
□16 支払い督促・訴訟・差押・仮差押を受けている場合には、裁判所名、事件番号、相手方（債権者）氏名を記載し、裁判所から送られてきた書類（支払い督促・訴訟・判決など）コピーを提出してください。
第３ 以前の生活状況等について
あなたのこれまでの生活を振り返って正確に記載してください。
□17 ４には、過去５年間にローンやカードで購入した商品だけでなく、現金で購入した１０万円以上の商品も記載してください。
第４ 過去破産宣告及び免責
□18 過去に破産宣告及び免責及び免責を受けたことのある方は、時期と裁判所名を記載してください。
第５ 本件破産申立てに至った経緯及び支払えなくなった時期
□19 ２には、債権者名簿に会社ではない個人名の債権者がある場合に、その間柄を記載してください。（「債権者一覧表」とあるのは「債権者名簿」のことです。）
□20 ３の(１)には、今回破産申立をするきっかけとなった借金の事情を記載してください。
□21 ３の(２)では、多額の借金をした理由を①から⑦までの理由の中からすべて（複数可）選んで該当するものにチェックし、⑧にそれぞれの具体的な理由や事情を記載してください。