給与所得者・年金受給者用
１ 申立て費用
（１） 収入印紙（申立手数料） ６００円
（２） 現金 （予納金） １万４１７０円
（必ずおつりのないように準備してください）
（３） 郵便切手 ５００円・・・・・ ２枚
８０円・・・・・４０枚（債権者３５名以上の時１名につき＋１枚）
１０円・・・・・１０枚
２ 必要書類
注：コピーは必ずＡ４判で取ってください。
拡大・縮小してもかまいませんのでＢ版ではとらないでください。
（１） 裁判所に用意してある用紙を利用して必ず提出する書類
①「破産の申立」書、②陳述書、③資産目録、（②、③は「破産の申立」書につづられています）、④債権者名簿、
⑤債権者の宛名ラベル
（２） あなたが取り寄せ等の準備をして必ず提出する書類
①あなたの郵便番号、住所、氏名を表面に記載した定型郵便封筒・・・・３枚
②戸籍謄本（申立の日から３ヶ月以内のもの)
③住民票 （申立の日から３ヶ月以内のもの)
※ 本籍等を省略せず、世帯全員の載っているものを提出してください。
④現在の負債の内容が分かる書類のコピー
現時点で返済しなくていけない金額が分かる資料を、各債権者につき１つだけ提出してください。債権者から
届いた請求書・残高計算書、裁判所から届いた判決正本・和解調書正本・調停調書正本・支払督促正本等があれば、
いずれかのコピーを提出してください。
これらの書類がなく、債権者に問い合わせても返済すべき金額を教えてもらえない場合は、契約書・借用書等
の債権者との契約内容がわかる書類のコピーを提出してください。保証人になっている場合には、それが分かる
資料も提出してください。
（３） 該当する場合に、あなたが取り寄せ等の準備をして提出する書類
注：以下⑤～⑰の書類については、該当する場合にのみ提出してください。
⑤給与明細書（最近2ヶ月分）のコピー・源泉徴収票（昨年分）のコピー又は課税（非課税）証明書
※ 申立人本人の他、配偶者や同居人のものも提出してください。
⑥年金受給者証明書のコピー
⑦雇用保険受給者証のコピー
⑧児童扶養手当受給証明書、児童手当等の受給証明書のコピー
⑨障害者手当金等の受給証明書のコピー
⑩不動産登記簿謄本・固定資産税評価額証明書
※１ 申込人本人が所有（共有）する場合のみならず、配偶者が所有（共有）する場合も、その土地あるいは建物の
登記簿謄本・固定資産税評価額証明書を提出して下さい。会社を経営している場合は、会社所有の土地あるいは
建物の登記簿謄本も提出してください。
※２ 借地上の建物を所有している場合は、建物の登記簿謄本・固定資産税評価額証明書の他に、借地の登記簿謄本
・賃貸借契約書のコピー・・固定資産税評価額証明書も提出して下さい。
※３ 現在は申立人本人あるいは配偶者が不動産を所有していない場合であっても、過去5年以内に売却や競売等により
処分した不動産があれば、登記簿謄本の他、裁判所から届いた書類のコピーも提出してください。
⑪自動車の登録事項証明書または車検証のコピー
※ 過去2年以内に、売却した場合は売買契約書のコピーまたは車検証のコピーを、廃車にした場合は抹消登録証明書の
コピーを提出してください。
⑫生命保険（含む、簡易、共済）の契約証書、保険証券、解約返戻金計算書のコピー
※ 掛け捨てでない保険の場合は、保険会社、郵便局等に連絡をして、必ず解約返戻金計算書を受け取ってそのコピーを
提出して下さい。
⑬退職金計算書、退職金支給規定等
※ あなたが現在勤務している勤務先を、現時点で退職した場合に支払われる退職金額がわかる書面を提出してください。
⑭診断書等
※１ 現在、けがや病気で入院あるいは通院している場合は診断書
※２ 医療費について公的扶助を受けている場合は、その受給証明書のコピー
⑮住居の賃貸借契約書または住宅使用許可証のコピー
⑯預・預金通帳のコピー
※ 通帳記入を済ませ、残金の多少にかかわらず、表面を含めて過去1年分の全ページをコピーしてください。
⑰その他、「陳述書」に注記してある必要書類